Эндометриоз

Распространенность

Эндометриоз встречается довольно часто, его различные формы наблюдают у 5-6 % женщин в возрасте от 20 до 40 лет.  Не редко именно данная патология становится причиной вторичного бесплодия. Для женщин после менопаузы и девочек до начала менструации это заболевание не характерно.

Причины и факторы риска возникновения эндометриоза у женщин

Точная причина, по которой происходит патологическое распространение эндометрия за пределы матки, неизвестна. Существует три теории, которые описывают происхождение заболевания:

• перенос эндометрия в брюшную полость через маточные трубы во время менструации;
• образование эндометрия из эпителиальных клеток различных органов под влиянием внешних и внутренних факторов;
• перенос эндометриальных клеток в различные органы с током крови и лимфы.

Клетки эндометрия чаще формируют патологические очаги в ближайших органах: шейка матки и влагалище, яичники и маточные трубы, толстая кишка, брюшина малого таза, мочевой пузырь и мочеточники. Гораздо реже эндометрий распространяется или формируется заново в отдаленных органах — передняя камера глаза, легкие, почки.

Очаг эндометриоза представляют собой скопление клеток, которые внешне похожи на нормальные клетки эндометрия и обладают такой же реакцией на женские гормоны. Во время обычной менструации они отслаиваются и вызывают кровотечение, интенсивность которого зависит от величины очага.

Вокруг клеточных скоплений постепенно формируется воспаление, поскольку они представляют собой чужеродный элемент для тех тканей, в которых находятся. При длительном течении болезни на месте воспаления образуется рубец. Кроме того, некоторые очаги обладают инфильтративным ростом, то есть проникают вглубь окружающих тканей.

Существуют различные факторы, которые повышают вероятность возникновения заболевания у женщины:

• отягощенный наследственный анамнез (наличие эндометриоза у родственниц по материнской линии);
• раннее начало менструации у девочки (в возрасте младше 10 лет);
• изменения менструального цикла;
• длительные, более 5 дней, менструальные кровотечения;
• аномалии развития матки и влагалища, приводящие к застою менструальной крови;
• первые роды в возрасте 35 лет и старше;
• низкая масса тела (ИМТ менее 18 кг/м²).

Симптомы эндометриоза

Клиническая картина эндометриоза обусловлена расположением патологических очагов, их количеством и величиной. Постоянный симптом заболевания вне зависимости от его формы — появляющаяся во время менструации боль.

Чаще всего слизистая оболочка матки распространяется в шейку матки, влагалище, яичники и маточные трубы. Такую форму эндометриоза называют генитальной, для нее характерны следующие признаки:

• ноющие и режущие боли в нижней части живота, области крестца, прямой кишке;
• дискомфорт во время мочеиспускания, дефекации, половых актов;
• мажущие выделения на протяжении нескольких дней до и после менструации.

Если эндометрий прорастает в мышечный слой стенки матки, такое состояние называют аденомиозом. Проявляется заболевание обильными и длительными менструациями с выраженным болевым синдромом.

Клинические проявления эндометриоза наиболее ощутимы в предменструальном периоде и во время самой менструации. В остальное время заболевание может никак не беспокоить женщину, либо давать о себе знать неспецифическими симптомами (слабость, повышенная утомляемость, нелокализованные боли в разных частях тела). Характерно, что интенсивность клинических проявлений не зависит от стадии болезни. Единичные очаги эндометриоза могут вызывать гораздо сильные боли, чем множественные.

В редких случаях эндометриоидные очаги образуются в легких, почках, камерах глаз, рубцах на коже и во внутренних органах. Такую форму заболевания называют экстрагенитальной, симптомы зависят от локализации:

• кровохаркание;
• выделение кровавой слезы из глаз;
• появление крови в моче;
• образование болезненных, багрово-синих уплотнений на коже;
• вздутие живота;
• запоры и диареи;
• сильная утомляемость.

Примерно у 25 % женщин эндометриоз протекает бессимптомно, не сопровождаясь болью и нарушением менструации. Однако при этом наблюдаются проблемы с зачатием.

Классификация

Эндометриоз классифицируют по расположению патологических участков эндометрия, а также по тяжести течения болезни.

По локализации эндометриоз бывает:

• генитальный (поражение наружных и внутренних половых органов);
• экстрагенитальный (поражение различных органов, кроме половых);
• комбинированный (сочетание генитальной и экстрагенитальной форм).

Генитальный эндометриоз подразделяют на несколько типов:

• наружный — очаги образуются на брюшине малого таза, в яичниках (эндометриоидная киста), в маточных трубах;
• ретроцервикальный — эндометрий прорастает через задний свод влагалища в прямую кишку;
• аденомиоз — поражение тела матки.

Выделяют 4 степени тяжести заболевания, которые характеризуют течение наружного генитального эндометриоза:

• I стадия (легкая);
• II стадия (средняя);
• III стадия (тяжелая);
• IV стадия (очень тяжелая).

Тяжесть определяют по количеству баллов, которые присваивают в зависимости от распространенности эндометриоидных очагов.

Характеристика стадий течения зависит от локализации патологических участков эндометрия.

Стадии эндометриоидных кист яичника:

• первая — точечные скопления клеток на поверхности яичника, кисты еще не сформированы;
• вторая — киста одного яичника диаметром не более 6 см, точечные скопления клеток на поверхности брюшины малого таза;
• третья — кисты обоих яичников, где одна из них превышает 6 см в диаметре, множественные спайки в малом тазу;
• четвертая — кисты обоих яичников диаметром более 6 см, очаги в мочевом пузыре и кишечнике, множество спаек в малом тазу.

Стадии ретроцервикального эндометриоза:

• первая — поражение только жировой клетчатки позади влагалища и шейки матки;
• вторая — распространение участков эндометрия в стенку влагалища и шейки матки, образование мелких кист;
• третья — поражение наружной стенки и мышечного слоя прямой кишки;
• четвертая — поражение всей прямой кишки и тазовой клетчатки.

Также существуют три стадии течения аденомиоза (внутренний эндометриоз):

• первая — поражение одной трети толщины маточной стенки;
• вторая — прорастание стенки матки наполовину;
• третья — полное поражение стенки матки на всю ее толщину.

При дальнейшем распространении эндометрия на соседние с маткой органы заболевание переходит в наружную генитальную форму.

В зависимости от вида очагов выделяют следующие варианты эндометриоза:

• диффузный — патологические скопления клеток не имеют четких границ, распространены по всей стенке или толще органа;
• узловой — очаг имеет четкую круглую или овальную форму с хорошо заметными границами;
• кистозный — скопление эндометриальных клеток представляет собой ограниченную полость, часто с жидкостью внутри.

Чем опасен эндометриоз

Эндометриоз в любой клинической форме и вне зависимости от тяжести течения представляет собой определенную опасность для здоровья женщины.  Состояний, которое могли бы угрожать жизни, при этом заболевании возникают крайне редко и связаны с сильным кровотечением в случае большого количества эндометриоидных очагов.

Бессимптомное течение болезни, хоть и не снижает качества жизни женщины, нередко становится причиной бесплодия. При клинически выраженной форме у пациенток нередко развиваются психоэмоциональные расстройства, связанные с постоянными болями и невозможностью вести нормальный образ жизни.

Основное осложнение эндометриоза — бесплодие, возникает более чем у половины пациенток. Причиной служит образование спаек в маточных трубах и малом тазу, которые препятствуют продвижению яйцеклетки.

Второе частое осложнение заболевания — железодефицитная анемия. Причиной ее возникновения являются обильные менструальные кровотечения из матки и внематочных эндометриоидных очагов.

Как диагностируется эндометриоз

Диагностика эндометриоза включает сбор жалоб и анамнеза, гинекологический осмотр, лабораторные и инструментальные методы обследования.

Заподозрить наличие у женщины эндометриоза позволяют следующие клинические и анамнестические признаки:

• постоянные боли в нижней части живота и крестце, усиливающиеся при менструации и половых актах;
• болезненность при месячных, которая значительно ухудшает качество жизни женщины и снижает ее работоспособность;
• появление во время менструации диареи или запора, ложных позывов к дефекации, болей в животе;
• болезненность при мочеиспускании, наличие крови в моче;
• невозможность забеременеть при отсутствии других, более вероятных причин;
• обильные менструальные кровотечения;
• отсутствие эффекта от анальгетиков, которые женщина принимает для облегчения боли во время менструации;
• наличие эндометриоза у ближайших кровных родственниц;
• мажущие выделения за несколько дней до менструации;
• беспричинная тревожность, повышенная утомляемость;
• наличие мигрени.

При гинекологическом осмотре врач обнаруживает характерные признаки эндометриоза:

• болезненные уплотнения в области заднего свода влагалища;
• шаровидная плотная матка;
• увеличенные яичники;
• смещение шейки матки вправо или влево;
• плотные узлы в ретроцервикальной клетчатке;
• уплотнение стенок влагалища;
• болезненность и малая подвижность прямой кишки.

Основной метод обследования, подтверждающий наличие аденомиоза, поражения маточных труб и яичников — УЗИ малого таза. Ультразвуковая картина обладает достаточно характерными признаками, что позволяет без труда поставить диагноз эндометриоза:

• деформация матки, утолщение ее стенок;
• наличие извитых линий и округлых пятен в стенке матки;
• увеличение и бугристость яичников.

Для выявления наружного генитального и ретроцервикального эндометриоза, а также экстрагенитальных очагов требуется проведение компьютерной или магнитно-резонансной томографии. Золотой стандарт диагностики заболевания — лапароскопия, эндоскопическое исследование брюшной и тазовой полостей. В ходе процедуры врач осматривает все органы и брюшину, определяет количество и размеры патологических участков эндометрия, может взять образец тканей для гистологического исследования.

Лабораторная диагностика имеет дополнительное значение, так как специфических маркеров эндометриоза нет. Врач назначает анализы крови на гормоны и онкомаркеры.

Лечение эндометриоза у женщин

Эндометриоз считается неизлечимым заболеванием, которое самостоятельно проходит с наступлением у женщины естественной возрастной менопаузы.

Женщинам репродуктивного возраста назначают корректирующее лечение, которое позволяет устранить неприятные симптомы и улучшить качество жизни. Обычно применяют консервативные методы:

• медикаментозная терапия оральными контрацептивами и средствами для получения искусственной менопаузы;
• нестероидные противовоспалительные средства, предназначенные для облегчения болевых ощущений во время менструации, физической нагрузки, половых актов;
• нейромодуляторы и психостимуляторы при неэффективности НПВС, развитии депрессии.

Медикаментозное лечение должно проводиться постоянно, так как до наступления естественной менопаузы эндометриоидные очаги не исчезают. Если женщина планирует беременность, гинеколог выбирает наиболее оптимальный момент для прекращения приема гормональных контрацептивов.

К другим методам консервативной терапии, позволяющей уменьшить выраженность симптомов, относят:

• физиопроцедуры (УВЧ, магнитотерапия, электрофорез);
• лечебная гимнастика и йога;
• акупунктура;
• занятия с психотерапевтом;
• санаторно-курортное лечение.

Хирургическое вмешательство применяют для удаления эндометриоидных очагов, кист яичников и спаек в маточных трубах. Излечение при этом не наступает, операции проводят только для временного улучшения состояния.

Эндометриоз и беременность

Заболевание негативно сказывается на репродуктивной функции женского организма, более половины пациенток не способны забеременеть или полноценно выносить ребенка. Даже если беременность наступает, есть высокий риск выкидышей на разных сроках.

Проблемы с зачатием и вынашиванием возникают по следующим причинам:

• спайки внутри маточных труб и полости таза, которые мешают движению яйцеклетки;
• сбой в работе иммунной системы на фоне постоянного воспаления, который приводит к повреждению яйцеклеток и сперматозоидов.

Экстрагенитальный эндометриоз не приводит к нарушению репродуктивной функции, так как патологические очаги располагаются не в половых органах. Однако беременность может наступать и нормально протекать даже у женщин с аденомиозом и поражением яичников. Почему это происходит, до сих пор не выяснено.

Прогноз и профилактика

Прогноз для выздоровления неблагоприятный, заболевание проходит самостоятельно лишь с наступлением у женщины менопаузы. Симптомы также временно исчезают в период беременности и лактации.

Специфической профилактики эндометриоза нет, так как причина заболевания не установлена. Для снижения риска развития болезни следует вести здоровый образ жизни и регулярно проходить обследование у гинеколога.

Источники:

1. Айламазян Э.К. Классификации эндометриоза / Э.К. Айламазян [и др.] // Журнал акушерства и женских болезней. — 2017. — Т. 66. — № 2. — С. 77-92.
2. Артымук Н.В. Беременность и роды у пациенток с эндометриозом / Н.В. Артымук [и др.] // Гинекология. — 2021. — № 23 (1). — С. 6-11.
3. Гришкина А.А. Эндометриоз: современное состояние проблемы / А.А. Гришкина [и др.] // Вестник СурГУ. Медицина. — 2020. — № 3 (45). — С. 8-13.
4. Калинкина О.Б. Особенности диагностики и терапии эндометриоза / О.Б. Калинкина [и др.] // Медико-фармацевтический журнал «Пульс». — 2022. — Т. 24. — № 7. — С. 15-19.
5. Сатуева Э.Ж. Эндометриоз / Э.Ж. Сатуева [и др.] // Медицинская сестра. — 2017. — № 1. — С. 18-22.
6. Тихомиров А.Л. Триггеры и профилактика эндометриоза / А.Л. Тихомиров // Трудный пациент. — 2019. — № 8-9. — Т. 17. — С. 13-19.
7. Шмидт А.А. Эндометриоидная болезнь - современный взгляд на проблему / А.А. Шмидт [и др.] // Клиническая медицина. — 2021. — № 99 (11-12). — С. 615-620.
8. Эндометриоз. Клинические рекомендации [Электронный ресурс] // Рубрикатор клинических рекомендаций. — Режим доступа: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/259_1 (дата обращения 14.08.2024).