Диагностика, методы лечения и профилактика дуоденита

Большинство случаев заболевания носят хронический характер и связаны с хеликобактерной инфекцией. В статье мы расскажем, что это такое дуоденит и как его лечат.

Распространенность

В качестве самостоятельного диагноза термин дуоденит используют редко, поскольку болезнь часто объединяют с гастритом. Согласно GBD, в 2021 году общее число случаев гастрита и дуоденита превышало 27 млн. Его распространенность повышается с возрастом, достигая максимума после 70 лет из-за сниженных механизмов защиты слизистой оболочки пищеварительного тракта (низкая устойчивость к инфекционным и другим повреждениям, ослабленная способность слизистой к регенерации).

Причины и факторы риска

Чаще всего дуоденит носит инфекционный характер. Его могут вызвать бактерии и вирусы, которые являются возбудителями кишечных инфекций, а также грибки, лямблии и микобактерии туберкулеза.

Дуоденит также может вызвать бактерия H. pylori, которая изначально поражает желудок, но из-за изменений, происходящих в эпителии, может распространиться и на двенадцатиперстную кишку.

Хотя в основном этиология дуоденита инфекционная, встречаются и другие причины:

• раздражение слизистой оболочки соляной кислотой на фоне гиперацидного гастрита;
• прием нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), кортикостероидов, значительно реже — сартанов, иммунодепрессантов, препаратов железа;
• геморрагический васкулит с тромбозом сосудов двенадцатиперстной кишки;
• непереносимость глютена при отсутствии безглютеновой диеты;
• аллергические патологии и эозинофильный дуоденит (инфильтрация слизистой оболочки аллергическими иммунными клетками и отечность из-за усиленной выработки медиаторов воспаления);
• болезнь Крона (может поражать любые отделы пищеварительного тракта от рта до ануса, хотя двенадцатиперстная кишка не относится к наиболее частым областям воспаления);
• поражение двенадцатиперстной кишки при амилоидозе.

Риск развития болезни также повышает наличие хронического гастрита, хеликобактерной инфекции, диабета, патологий гепатобилиарной системы (печени и желчных путей) или перенесенные операции на органах пищеварительного тракта.

Патогенез дуоденита

Известно множество типов этого диагноза по происхождению с различным патогенезом. Так как наиболее распространен хеликобактерный хронический дуоденит, расскажем о механизме развития именно этого заболевания.

Патология развивается и прогрессирует следующим образом:

1. Заражение Helicobacter pylori и колонизация желудка: обычно от членов семьи фекально-оральным или орально-оральным (через слюну) способом.
2. Поражение ближайшего к двенадцатиперстной кишке антрального отдела.
3. Повреждение клеток, которые отвечают за выработку соматостатина; усиленная выработка гастрина и, как следствие, усиленная продукция соляной кислоты.
4. Повреждение начального отдела двенадцатиперстной кишки слишком кислым желудочным содержимым. Развитие бессимптомного воспаления, приводящего к изменению эпителия по желудочному типу (желудочная метаплазия).
5. Колонизация Helicobacter pylori двенадцатиперстной кишки.
6. Развитие бактериального воспаления, выраженность которого зависит главным образом от вирулентности штамма бактерий.
7. Развитие активного дуоденита.
8. Нарушение защитных механизмов слизистой оболочки, появление эрозий и язв, возможно с последующим развитием осложнений.

Таким образом, патогенез хеликобактерного дуоденита — это многоэтапный процесс, который начинается с инфицирования Helicobacter pylori и заканчивается развитием воспаления и повреждением слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Ключевую роль в этом процессе играют как повышенная кислотность желудочного содержимого, так и вирулентность штамма бактерий, что определяет тяжесть клинических проявлений и риск осложнений.

Классификация дуоденита

Виды дуоденита по клиническому течению:

• острый — с внезапным появлением и быстрым прогрессированием симптомов воспаления двенадцатиперстной кишки;
• хронический — признаки воспаления двенадцатиперстной кишки прогрессируют постепенно или выявляется субклиническое (бессимптомное) воспаление при фиброгастродуоденоскопии.

По морфологической классификации выделяют следующие формы:

• поверхностный (катаральный) — воспалительный процесс затрагивает только поверхностный слой слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, обычно характеризуется отеком и покраснением слизистой;
• эрозивный — на слизистой образуются поверхностные дефекты (эрозии), которые могут кровоточить;
• язвенный — формируются более глубокие язвы, проникающие в подслизистые или даже мышечные слои;
• флегмонозный — тяжелая форма, при которой развивается гнойное воспаление всех слоев стенки двенадцатиперстной кишки, возможно образование абсцесса;
• атрофический — истончение слизистой оболочки и атрофия желез;
• узловой — характеризуется образованием на слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки небольших, округлых, возвышающихся образований, которые представляют собой скопления лимфоидной ткани.

По локализации:

• бульбарный (бульбит) — воспаление луковицы кишки (сразу за желудком);
• постбульбарный — воспалительный процесс в отделе, расположенном за луковицей;
• локальные (очаговые) формы — включают воспаление отдельных участков, в том числе большого дуоденального сосочка (папиллит), дивертикула (дивертикулит), а также воспаление в области язвенного дефекта;
• диффузный — тотальное или субтотальное (почти полное) вовлечение двенадцатиперстной кишки.

По причине возникновения:

• первичный — изначально поражается двенадцатиперстная кишка;
• вторичный — кишка вовлекается в процесс на фоне патологии других органов (желудка, поджелудочной железы, желчных протоков, желчного пузыря, печени или нижележащих отделов тонкой кишки).

По фазе патологического процесса хроническая форма делится на:

• активную (обострение);
• неактивную (ремиссия, но иногда — с имеющимися морфологическими изменениями слизистой).

Возможна также классификация по тяжести, которая основана на клинических, эндоскопических и/или морфологических (биопсия с гистологическим исследованием) критериях.

Дуоденит — заболевание с множеством клинических, морфологических и этиологических вариантов. Разнообразие форм по течению, локализации, глубине поражения и причинам возникновения требует индивидуального подхода к диагностике и лечению, с учетом особенностей каждой конкретной клинической ситуации.

Симптомы дуоденита

Симптомы зачастую варьируются: они могут быть слабовыраженными или отсутствовать у некоторых пациентов. В классическом варианте болезнь проявляется болью в верхней части живота, которая появляется через несколько часов после приема пищи («голодные» боли). Возможны и другие симптомы, которые не считаются уникальными и могут быть связаны с сопутствующими заболеваниями: изжогой, отрыжкой, тошнотой, рвотой, метеоризмом, расстройствами стула, ухудшением или усилением аппетита, потерей веса.

Возможные осложнения

Без своевременного лечения воспаление двенадцатиперстной кишки может привести к острым осложнениям:

• перфорация двенадцатиперстной кишки — появление сквозного отверстия в ее стенке;
• кровотечение — развивается в результате возникновения глубокого дефекта в области крупных кровеносных сосудов;
• перитонит (воспаление брюшины) — при распространении инфекции на брюшную полость;
• панкреатит — воспаление поджелудочной железы, которая располагается рядом с двенадцатиперстной кишкой;
• кишечная непроходимость из-за образования спаек.

Также возможны хронические осложнения: стеноз (сужение) двенадцатиперстной кишки, малигнизация (злокачественные опухоли двенадцатиперстной кишки).

К какому врачу обратиться

С болью в животе и другими явлениями диспепсии можно обращаться к терапевту или гастроэнтерологу. К этим же врачам можно записаться на прием, если вам уже поставили диагноз «дуоденит» и вы хотите получить лечение или скорректировать схему терапии.

Диагностика дуоденита

После выявления клинических признаков дуоденита пациентам требуется обследование с использованием инструментальных методов, поскольку только клинической картины недостаточно, чтобы поставить диагноз.

Эзофагогастродуоденоскопия. Проводят всем пациентам с подозрением на дуоденит. Врач вводит тонкую трубку с видеокамерой и освещением через пищевод в желудок и в двенадцатиперстную кишку, чтобы осмотреть ее слизистую.

Во время этой процедуры может быть выполнена биопсия: получение фрагмента тканей для гистологического исследования. С помощью эндоскопии можно увидеть факт воспаления, а биопсия нужна для выявления причины воспалительного процесса. После исследования образцов различными методами (быстрый уреазный тест, гистологическое исследование, посев) можно выявить Helicobacter pylori, а также определить морфологические (структурные) изменения в слизистой двенадцатиперстной кишки, возникающие как последствия дуоденита.

Дыхательные тесты. Неинвазивные тесты для определения Helicobacter pylori не заменяют гастродуоденоскопию, так как наличие бактерии не означает, что именно она вызвала проблемы. Более того: наличие Helicobacter pylori не подтверждает, что источником возникших симптомов является двенадцатиперстная кишка, потому что эта бактерия чаще обнаруживается в желудке. Но дыхательные тесты могут использовать для подтверждения успешного лечения — после курса антибиотикотерапии они подтверждают отсутствие Helicobacter pylori в организме. Также анализ могут назначить пациентам, которые отказываются от фиброгастродуоденоскопии или которым эта процедура противопоказана.

Анализ кала на антигены Helicobacter pylori. Альтернативный вариант неинвазивного подтверждения или исключения наличия бактерии в организме. Анализ обладает меньшей точностью по сравнению с дыхательным тестом.

Другие лабораторные анализы. Их используют для выявления редких видов дуоденита и сопутствующих патологий или оценки последствий воспаления двенадцатиперстной кишки. Обычно пациенты сдают общий и биохимический анализы крови, а по показаниям — кал на эластазу-1 (оценка функции поджелудочной железы), кровь на маркеры повреждения печени и поджелудочной железы (биохимический анализ), общий анализ кала (копрограмма) и мочи, кровь на антитела к глиадину и тканевой трансглутаминазе (исключение целиакии).

УЗИ брюшной полости. Ультразвук обычно не используют для получения изображений двенадцатиперстной кишки, но с помощью УЗИ исследуют поджелудочную железу, печень, желчный пузырь с протоками. Болезни этих органов могут быть причиной хронического вторичного дуоденита.

Методы лечения дуоденита

При подтвержденном диагнозе используют следующие способы лечения:

Диетотерапия. В периоды обострений пациентам требуется диета с ограничением пищи, стимулирующей выработку пищеварительных соков. В этом случае слизистая оболочка подвергается меньшему воздействию факторов агрессии. Пациентам рекомендуют ограничить потребление маринадов, острой и жареной пищи, алкоголя, солений, копченостей и т. д.

Медикаментозная терапия. До 80% всех случаев дуоденита — это хроническое хеликобактерное воспаление в области луковицы двенадцатиперстной кишки. Поэтому основную роль в лечении играет антибиотикотерапия. Пациентам назначают два антибиотика курсом 10–14 дней в сочетании с ингибиторами протонной помпы (блокируют желудочную секрецию), возможно также с включением препаратов висмута (защищают слизистую и усиливают антимикробный эффект антибиотиков).

Дополнительное лечение дуоденита:

• спазмолитики;
• гастропротекторы;
• прокинетики;
• ферменты;
• желчные кислоты;
• противодиарейные средства;
• слабительные;
• средства от метеоризма;
• пробиотики.

Какие препараты потребуются пациентам, зависит от преобладающих симптомов, диспепсических расстройств и сопутствующих патологий.

Эндоскопическое лечение. Требуется редко. В основном эндоскопическую процедуру используют как лечебную в случае кровотечения, чтобы остановить его путем выявления и коагуляции кровоточащих сосудов. Также эндоскопию применяют для ушивания небольших перфоративных язв (в сочетании с антибиотикотерапией).

Хирургическое лечение. Потребность в нем возникает очень редко, в основном при осложнениях или в рамках лечения заболеваний, которые стали причиной дуоденита.

Прогноз

Прогноз может отличаться при различных вариантах дуоденита. Он определяется основным заболеванием — чаще всего дуоденит хеликобактерный. Эта инфекция излечима, но при отсутствии своевременной терапии может вызвать язвенную болезнь и ее осложнения (перфорация, пенетрация язвы, злокачественные процессы или рубцовые изменения).

Профилактика дуоденита

Массовая первичная профилактика дуоденита среди населения не проводится, но она технически возможна. Так как четыре из пяти случаев заболевания связаны с хеликобактерной инфекцией, то эрадикация H. pylori успешно предотвращает дуоденит у большинства пациентов.

Схема профилактики может быть следующей:

1. Дыхательный тест на хеликобактер.
2. В случае положительного результата пациентам предлагают курс терапии, независимо от наличия симптомов.
3. Проводят повторный дыхательный тест для оценки успешности антибиотикотерапии.

Эрадикация у бессимптомных пациентов проводится точно так же, как при наличии воспаления — двумя антибиотиками.