Диагностика, лечение и профилактика холецестита

При хроническом течении симптомы слабо выражены, но воспаление не прекращается и постепенно разрушает стенки мочевого пузыря. Без своевременного лечения пациент рискует столкнуться с гнойными процессами, внутренними свищами, перитонитом.

Классификация холецистита

Холецистит классифицируют по нескольким критериям. Один из них — клиническое течение. Различают два варианта:

• острое течение — возникает внезапно, прогрессирует быстро;
• хроническое течение — развивается постепенно.

По наличию осложнений также выделяют две формы заболевания:

• неосложненная — воспаление ограничивается стенкой желчного пузыря;
• осложненная — сопровождается перфорацией, абсцессами, свищами, перитонитом, холангитом.

По клинической форме:

• торпидная — симптомы выражены слабо, течение вялое;
• болевая приступообразная — доминирует выраженный болевой синдром с повторяющимися приступами.

По особенностям воспалительного процесса:

• калькулезный холецистит — наиболее частая разновидность, которая связана с образованием желчных камней;
• акалькулезный (бескаменный) — болезнь вызвана другими причинами, чаще всего на фоне инфекций или застоя желчи;
• паразитарный — развивается при заражении лямблиями, описторхами и другими гельминтами.

Острый холецистит также классифицируют по механизму развития:

• обтурационный — возникает из-за закупорки желчных протоков, чаще всего камнем;
• ферментативный — связан с активацией панкреатических ферментов внутри желчного пузыря;
• сосудистый — развивается из-за нарушения кровоснабжения желчного пузыря.

По особенностям воспалительного процесса:

• катаральный — стенка желчного пузыря утолщена, отечна, гиперемирована (покрасневшая);
• флегмонозный — гнойное воспаление стенки на всю толщину;
• гангренозный — отмирание стенки органа;
• перфоративный — образуется отверстие, через которое желчь и гнойный экссудат вытекают в брюшную полость.

По причине заболевания:

• бактериальный — вызван бактериальной инфекцией (чаще всего кишечной палочкой, энтерококком, клостридиями);
• вирусный — развивается на фоне вирусных гепатитов и других вирусных инфекций;
• паразитарный — появляется при описторхозе, фасциолезе, лямблиозе;
• аллергический — формируется при повышенной чувствительности к пищевым или лекарственным антигенам;
• иммуногенный (немикробный) — возникает при аутоиммунных нарушениях;
• ферментативный — связан с забросом панкреатических ферментов;
• идиопатический — если причина не установлена.

Степени холецистита зависят от выраженности воспаления, тяжести симптомов и риска осложнений.

Легкая степень. Пациент испытывает умеренную боль в правом подреберье, температура остается в пределах нормы или слегка повышается. Анализы показывают незначительные изменения, функция желчного пузыря сохраняется. Осложнения отсутствуют, общее состояние стабильное.

Умеренная степень. Боль усиливается, температура может подниматься до 38,5 °C. Появляется тошнота, возможно — рвота. Лабораторные показатели отклоняются от нормы, воспаление распространяется на стенку пузыря. Растет риск осложнений: инфильтрации, перихолецистита, начала гнойного процесса.

Тяжелая степень. Состояние быстро ухудшается. Боль становится резкой, температура поднимается выше 39 °C, возможны озноб и признаки интоксикации. Развиваются гнойные формы холецистита: флегмона, гангрена или перфорация пузыря. Возникает угроза перитонита и сепсиса, необходима срочная госпитализация и хирургическое вмешательство.

Такое многоаспектное деление помогает точнее оценить тяжесть состояния, спрогнозировать риски и определить, какой метод терапии подойдет в конкретном случае.

Этиология холецистита

Поскольку механизм развития холецистита зависит от наличия или отсутствия желчных камней, целесообразно выделить две основные формы заболевания — калькулезную и бескаменную.

Для бескаменного холецистита характерен широкий спектр провоцирующих факторов:

• ухудшение кровотока в области пузыря;
• нарушение сократительной способности органа;
• блокирование оттока желчи любыми факторами, кроме камней (опухоль, паразиты, стриктуры (рубцы), увеличенные лимфоузлы);
• распространение бактериальной инфекции из соседнего очага;
• гематогенное (через кровь) распространение бактерий из отдаленного очага;
• аллергические реакции;
• аутоиммунное поражение желчевыводящих путей (лимфоплазмоцитарный холецистит);
• аномалии развития или приобретенные анатомические дефекты билиарной системы;
• утолщение стенки из-за накопления липидов (ксантогранулематоз).

Калькулезный холецистит возникает при наличии желчных камней, которые формируются на фоне изменений состава и свойств желчи.

Факторы риска и предрасположенность

Воспаление возникает быстрее, если у пациента уже есть нарушения обмена веществ, заболевания печени, инфекции или гормональные сдвиги. Для каждой формы холецистита характерен свой набор предрасполагающих факторов.

Риск бескаменного холецистита повышается на фоне следующих заболеваний и состояний:

• кишечные инфекции;
• тяжелая диарея;
• инфекционные болезни с поражением печени (цитомегаловирус, вирусные гепатиты В и С);
• паразитарные инвазии (аскаридоз, описторхоз и другие).

Факторы риска калькулезного холецистита:

1. Женский пол — из-за литогенного (камнеобразующего) действия женских гормонов эстрогенов риск желчнокаменной болезни и, соответственно, холецистита увеличен в 2–3 раза по сравнению с пациентами мужского пола. Разница в частоте болезни максимальная в молодом возрасте, когда уровень эстрогенов у женщин высокий, но постепенно этот фактор риска сглаживается, а в постменопаузе частота заболевания у женщин снижается до мужского уровня.
2. Заместительная гормональная терапия — если женщина получает эстрогены после наступления менопаузы, риск камнеобразования повышается более чем втрое.
3. Беременность — повышает риск камнеобразования в 10 раз, что в будущем (во время беременности или после родов) может обернуться холециститом. Хотя в течение беременности камни образуются у каждой десятой женщины, у многих они впоследствии растворяются.
4. Прием эстрогенов — увеличивает риск образования конкрементов как у женщин, так и у мужчин.
5. Наследственность — холецистит чаще встречается у людей, имеющих родителей или других близких родственников с этим заболеванием.
6. Быстрое похудение — чем быстрее человек сбрасывает вес, тем выше риск формирования камней и развития холецистита. После бариатрических операций риск патологии достигает 30%, поэтому в западной медицине распространена практика, когда во время операции желудочного шунтирования пациентам превентивно удаляют желчный пузырь, чтобы затем не пришлось проводить еще одну операцию после развития холецистита.
7. Возраст — большинство случаев заболевания приходится на возраст старше 40 лет.

Понимание факторов риска помогает врачу не только уточнить диагноз, но и выбрать тактику ведения пациента.

Патогенез холецистита (механизм развития)

Калькулезный холецистит развивается, когда желчные камни нарушают естественный отток желчи. Конкременты перекрывают проток, внутри пузыря накапливается секрет, растягивающий его стенки. Давление повышается, сосуды сдавливаются, ткани испытывают дефицит кислорода. Эти условия делают слизистую уязвимой: бактерии из кишечника легко проникают в желчный пузырь и провоцируют воспаление.

Бескаменный холецистит чаще связан с нарушением сократимости пузыря, застоем желчи и проникновением инфекции. При тяжелых инфекциях, травмах, ожогах или операциях замедляется кровоток в стенке пузыря, а состав желчи становится агрессивным. В ответ на это слизистая воспаляется, иногда без участия бактерий — например, при аутоиммунных или аллергических реакциях.

Симптомы холецистита

Клиническая картина зависит от формы и стадии холецистита, но есть ряд типичных признаков.

Боль

Главный симптом — боль в правом подреберье. Она может быть тупой, ноющей или острой, усиливаться после еды, особенно жирной или жареной. При остром холецистите боль нарастает быстро, может отдавать в правое плечо, лопатку или ключицу. При хроническом течении она возникает периодически, чаще после нарушений диеты.

Тошнота и рвота

Тошнота появляется одновременно с болью или чуть позже. Рвота может быть однократной или повторяющейся, часто не приносит облегчения. В рвотных массах нередко присутствует примесь желчи.

Повышенная температура

Лихорадка характерна для острого воспаления: температура повышается до 38–39 °C, может сопровождаться ознобом и потливостью. При хроническом холецистите температура обычно в норме или немного повышена.

Желтушность кожи и глаз

Симптом возникает при нарушении оттока желчи, когда общий желчный проток частично или полностью перекрыт. Склера и кожа приобретают желтоватый оттенок, моча темнеет, кал светлеет.

Вздутие, тяжесть, расстройства стула

Пациенты часто жалуются на ощущение распирания после еды, особенно в верхней части живота. Тяжесть в желудке сопровождается урчанием, нарушением аппетита и чувством «переполненности».

Отрыжка горьким

Горечь во рту и отрыжка с привкусом желчи — признаки дуоденогастрального рефлюкса, который часто сопровождает застой желчи и воспаление пузыря.

Метеоризм

Повышенное газообразование связано с нарушением пищеварения и замедлением эвакуации содержимого желудка и кишечника. Пациенты отмечают вздутие живота и урчание.

Поносы или запоры

Нарушение моторики желчевыводящих путей и пищеварительных ферментов влияет на стул: возможны как поносы, так и запоры. У части пациентов эти состояния чередуются, что указывает на хроническое течение воспаления.

Возможные осложнения

Без своевременного лечения развиваются тяжелые, жизнеугрожающие осложнения холецистита:

1. Панкреатит — воспаление поджелудочной железы. Возникает, когда воспаление из желчного пузыря переходит на панкреатический проток, нарушая отток ферментов. Сопровождается сильной болью, тошнотой и резким ухудшением состояния.
2. Холангит — воспаление желчных протоков. Часто развивается при наличии камней в общем желчном протоке. Характеризуется лихорадкой, желтухой и болью в животе.
3. Внутренние свищи — патологические соединения между желчным пузырем и соседними органами (желудком, кишечником). Возникают из-за длительного воспаления и повреждения стенки пузыря.
4. Реактивный гепатит — воспаление печени, возникающее как ответ на застой желчи и воспаление в соседних органах. Проявляется увеличением печени и изменением печеночных проб.
5. Холедохолитиаз — наличие камней в общем желчном протоке. Опасен нарушением оттока желчи и развитием желтухи, холангита или панкреатита.
6. Гнойные процессы — гнойный холецистит может привести к образованию абсцесса в стенке пузыря или вокруг него. Требует экстренной помощи.
7. Перфорация стенки желчного пузыря — разрыв органа, чаще всего при гнойном воспалении. Содержимое пузыря попадает в брюшную полость и провоцирует перитонит.
8. Перитонит — воспаление брюшины. Развивается при разрыве желчного пузыря или выходе гноя в брюшную полость. Опасное состояние, сопровождается сильной болью, напряжением мышц живота, высокой температурой и интоксикацией.
9. Сепсис — генерализованная инфекция, когда бактерии из воспаленного пузыря попадают в кровь. Угрожает жизни, требует интенсивной терапии.

Осложнения могут развиваться даже при бессимптомной форме заболевания или при минимально выраженных клинических проявлениях.

Диагностика холецистита

Диагноз важно поставить быстро, так как большинство пациентов обращаются по поводу острой боли в животе, которая может свидетельствовать об остром холецистите или обострении хронической формы с риском перехода в острую.

Основные этапы:

1. Клиническое обследование. Включает сбор анамнеза, выяснение жалоб, объективное обследование с уточнением симптомов.
2. УЗИ. Помогает визуализировать желчный пузырь и другие органы, выявив признаки воспаления.
3. Лабораторные анализы. Пациентам проводят общий, биохимический анализ крови, оценивая маркеры воспаления, маркеры повреждения печени, поджелудочной железы.

Реже требуются дополнительные исследования для уточнения диагноза или планирования лечения: КТ брюшной полости, МРТ или МР-холангиография, холесцинтиграфия, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ).

Лечение холецистита

Для лечения холецистита используют диетотерапию и медикаментозную терапию, а также проводят операцию по удалению желчного пузыря.

Диета. Особенно важна при острой форме патологии. На 1–2 дня часто назначают «нулевую» диету. Это полный отказ от еды и напитков, включая воду. Цель — максимально разгрузить пищеварительный тракт и остановить раздражение желчного пузыря. Питание в эти дни заменяют внутривенными вливаниями: пациент получает глюкозу, солевые растворы, иногда — аминокислоты. Это позволяет поддерживать водно-солевой баланс и снабжает организм базовой энергией до восстановления пищеварения.

Затем в рацион постепенно вводят легкоусвояемые продукты: хлеб, супы, каши, затем нежирный творог и мясо, приготовленное на пару. Жиры можно употреблять при условии хорошей переносимости. Важная рекомендация при холецистите: исключение алкоголя.

Медикаментозная терапия. При приступе желчной колики назначают спазмолитики. Их также применяют при болевых приступах на фоне хронического холецистита. При остром холецистите показана инфузионная терапия (капельницы) для детоксикации, а при осложнениях — антибиотики.

Хирургическое лечение. Операцию при удалении желчного пузыря (холецистэктомию) проводят лапароскопическим методом. При острой форме заболевания ее делают в экстренном или срочном порядке, при хронической — в плановом, если желчный пузырь больше не функционирует или при наличии клинических признаков холецистита, которые не удается контролировать медикаментозно.

Профилактика холецистита

Профилактика направлена на снижение риска застоя желчи и формирования конкрементов:

1. Регулярное питание. Пропуски приемов пищи и длительное голодание нарушают сократимость желчного пузыря. Оптимальный режим — 4–5 приемов пищи в день небольшими порциями.
2. Коррекция рациона. Важно ограничить жирную, жареную и рафинированную еду, исключить переедание. В рацион рекомендуют добавить нежирное мясо и рыбу, клетчатку, овощи и злаки.
3. Контроль массы тела. Резкое похудение увеличивает риск камнеобразования. Снижение веса должно происходить постепенно.
4. Двигательная активность. Гиподинамия способствует застою желчи. Умеренные физические нагрузки (ежедневная ходьба, упражнения, плавание) поддерживают нормальную моторику пузыря.

Также важно своевременно выявлять и лечить патологии печени, поджелудочной железы, кишечника и паразитарные инвазии.

Прогноз

При своевременной диагностике и правильно подобранной терапии острое воспаление удается купировать без осложнений. Хронический холецистит требует контроля, но при соблюдении рекомендаций обострения случаются редко.