Диагностика, лечение и профилактика лимфедемы

Отек развивается медленно, чаще затрагивает конечности, нередко становится односторонним. Без лечения увеличивается риск воспаления, фиброза и ограничения подвижности. Ранняя диагностика и правильно выстроенная терапия помогают замедлить прогрессирование болезни и снизить выраженность симптомов.

Причины возникновения лимфостаза

Лимфедема развивается при нарушении оттока лимфы. Это может происходить из-за разных процессов в организме, но все они связаны с тем, что лимфатическая система не справляется с объемом жидкости, которую нужно удалить из тканей.

Выделяют две основные формы лимфостаза: первичную и вторичную.

Первичная лимфедема возникает при врожденных аномалиях лимфатических сосудов: например, гипоплазии или аплазии. Нарушения закладываются на этапе эмбрионального развития, но отек не всегда появляется сразу. У одних пациентов симптомы появляются в младенчестве, у других — в подростковом возрасте или после 30 лет.

Вторичная форма развивается после внешнего воздействия. Чаще всего отток лимфы нарушается после операций, травм или воспалительных процессов. Онкологические пациенты сталкиваются с лимфедемой после удаления лимфатических узлов или проведения лучевой терапии.

Факторы риска

В число факторов риска заболевания входят:

1. Операции с удалением лимфатических узлов, особенно в подмышечной, паховой и тазовой областях. Чем обширнее вмешательство, тем выше риск.
2. Лучевая терапия. Повреждает мелкие лимфатические капилляры, вызывает склероз тканей.
3. Хроническая венозная недостаточность. Венозный застой затрудняет дренаж лимфы, особенно в нижних конечностях.
4. Повторные воспаления кожи. Рожистое воспаление и другие бактериальные инфекции нарушают целостность лимфатических сосудов. Каждый эпизод увеличивает риск формирования отека.
5. Избыточная масса тела. Увеличивает давление на сосуды, снижает отток лимфы и усугубляет венозный застой.
6. Малая физическая активность. Недостаток движения ослабляет работу мышечного насоса, который помогает лимфе продвигаться по сосудам.
7. Возраст старше 60 лет. Эластичность сосудов снижается, регенерация тканей замедляется, компенсаторные механизмы работают слабее.

Эти факторы не вызывают заболевание напрямую, но снижают устойчивость лимфатической системы и ускоряют формирование отека.

Патогенез лимфостаза

Нарушение оттока лимфы — основная причина патологии. Лимфа, богатая белками, полностью не уходит из тканей и накапливается в межклеточном пространстве. Запускается хроническое воспаление в этой области, а его последствием становится разрастание фиброзной ткани. Нарушается микроциркуляция, что приводит к трофическим кожным расстройствам и снижению местного иммунитета.

Классификация лимфедемы

Классификация лимфедемы по стадиям:

• 0 стадия — отека нет, нарушения транспорта лимфы могут быть определены только инструментальными методами.
• 1 стадия — обратимый отек, который полностью уходит при возвышенном положении конечности. При надавливании на кожу остается ямка.
• 2 стадия — отек полностью не проходит. Ямки после надавливания нет из-за разрастания фиброзной ткани.
• 3 стадия — значительное увеличение проблемной части тела за счет разрастания фиброзной и жировой ткани.

Степени лимфедемы (классификация Международного общества лимфологов):

• 1 степень — отечная конечность больше здоровой менее чем на 20%;
• 2 степень — разница 20–40%;
• 3 степень — разница более 40%.

По классификации APTA (США) учитывается окружность конечности. Лимфедема бывает:

• легкая — разница в окружности до 3 см;
• умеренная — 3–5 см;
• тяжелая — более 5 см.

Эти шкалы отражают разные характеристики заболевания и позволяют получить информацию, которая важна для диагностики, выбора метода лечения и оценки динамики.

Симптомы лимфостаза

Лимфедема развивается постепенно, и на ранних этапах может оставаться незамеченной. Один из первых признаков лимфостаза — ощущение тяжести, напряжения или распирания в конечности. Это чувство нередко появляется к вечеру и проходит после ночного отдыха. Иногда пациенты замечают, что им стало трудно надевать привычную обувь или кольца.

Плотность отека увеличивается со временем. Если сначала он мягкий и податливый, то позже ткани становятся тугими, кожа натягивается, утолщается, появляются участки уплотнений. Нередко появляются сухость, шелушение, зуд. При длительном течении возможно образование бородавчатых наростов, участков гиперкератоза, трещин и фиссур. Волосяной покров в зоне отека редеет или исчезает.

Возможные осложнения лимфостаза

Чем дольше сохраняется лимфатический отек, тем выше риск вторичных нарушений. Лимфостаз меняет структуру кожи, нарушает барьерную функцию и создает благоприятные условия для воспалений и новообразований. Частые и потенциально опасные осложнения:

• кожные язвы — хронические, труднозаживающие, особенно при сочетании с венозной недостаточностью;
• рецидивирующие инфекции мягких тканей, включая целлюлит и рожу;
• грибковые поражения стоп (дерматофития), выраженный гиперкератоз с трещинами, шелушением, ороговением;
• синдром Стюарта–Тревиса — острое воспаление при вторичном лимфостазе;
• злокачественные опухоли, возникающие на фоне хронического отека: плоскоклеточная и базальноклеточная карцинома, кожная лимфома, меланома, саркома Капоши;
• психосоциальные последствия: стеснение, замкнутость, снижение самооценки.

Риск осложнений возрастает, если болезнь прогрессирует без контроля. Раннее выявление, правильный уход и регулярная терапия снижают вероятность тяжелых последствий и помогают сохранить качество жизни.

К какому врачу обращаться

При подозрении на лимфедему стоит обратиться к врачу-флебологу или лимфологу. Эти специалисты занимаются нарушениями лимфатической и венозной систем, проводят диагностику, подбирают лечение и контролируют его эффективность.

Диагностика лимфедемы

Диагностику начинают с анамнеза и осмотра. У пациента уточняют, когда появился отек, как он прогрессировал, с какими событиями совпал — хирургическим вмешательством, травмой, воспалением. Врач оценивает сторону поражения, распространенность, динамику симптомов. При осмотре также обращает внимание на плотность тканей, цвет кожного покрова, наличие складок, фиброза, изменение температуры.

Для исключения венозной патологии и других причин отеков применяют визуализирующие методы. Чаще всего назначают УЗИ вен с допплерографией: оно позволяет выявить тромбоз, проверить проходимость сосудов и оценить состояние венозного оттока. При необходимости проводят лимфосцинтиграфию — метод радиоизотопной визуализации лимфатической системы, который показывает замедление или блок лимфотока. МРТ и КТ используют в спорных случаях — при подозрении на опухоль или глубинное поражение мягких тканей.

Если есть признаки воспаления или онкологического процесса, назначают лабораторные исследования: общий и биохимический анализ крови, маркеры опухоли, С-реактивный белок и другие показатели, в зависимости от клинической ситуации.

Лечение лимфедемы

Как лечить лимфостаз? Терапия включает консервативные и хирургические методы. Их подбирают индивидуально — в зависимости от стадии, распространенности отека и состояния кожи.

Консервативное лечение

Консервное лечение — основа терапии при лимфедеме. Оно не устраняет отек полностью, но позволяет замедлить развитие болезни и облегчить ее проявления. Консервативную терапию не прекращают даже после хирургического лечения. Без постоянной поддержки отек возвращается и прогрессирует.

Виды консервативной терапии:

1. Компрессионная терапия — пациент носит бандажи или компрессионный трикотаж, которые создают равномерное давление на конечность. Это давление сужает межтканевые промежутки и помогает лимфе продвигаться вверх по сосудам, уменьшая отек.
2. Многослойное бандажирование — специалист накладывает эластичные бинты в несколько слоев, начиная с мягкой подложки. Бандаж формирует стабильную опору для тканей, уменьшает фильтрацию жидкости в межклеточное пространство и ускоряет лимфатический ток.
3. Компрессионный трикотаж — пациент носит специальный трикотаж: гольфы, чулки или колготки с определенным уровнем давления. В отличие от бинтов, трикотаж легче надевать и снимать, он незаметен под одеждой и подходит для длительного использования.
4. Пневматическая компрессия — аппарат последовательно нагнетает воздух в камерах манжеты, надетой на руку или ногу. Камеры надуваются по очереди, от периферии к центру, создавая волнообразное давление и имитируя естественный отток лимфы.
5. Лимфодренажный массаж — специалист выполняет медленные, ритмичные движения по ходу лимфатических сосудов. Цель массажа — направить лимфу из зоны отека в здоровые участки с сохраненной проходимостью.

Также важен уход за кожей — очищение мягким мылом, увлажнение гипоаллергенными кремами, предотвращение травм и порезов, а также незамедлительное лечение любых, даже незначительных, повреждений или признаков инфекции.

Хирургическое лечение

Операцию назначают при стойком отеке, который не удается снять с помощью компрессии и других методов. Она не устраняет причину лимфедемы, но помогает избавиться от твердых, нежидкостных отложений в тканях. После вмешательства объем конечности уменьшается, снижается боль и чувство распирания, улучшается подвижность. Также уменьшается риск воспалений и других осложнений.

Хирургическое лечение включает два подхода: реконструктивный и редукционный.

Реконструктивные методы

Их чаще применяют на ранних стадиях, когда лимфатические сосуды еще частично работают. Цель — перенаправить или восстановить ток лимфы.

Лимфовенозное шунтирование. Хирург соединяет лимфатические сосуды с мелкими венами, чтобы лимфа могла уходить в венозное русло.

Пересадка лимфоузлов. Врач берет лимфоузлы с кровеносными сосудами (обычно из паховой или подключичной зоны) и пересаживает в область отека. Узлы приживаются и формируют новые лимфатические пути.

Редукционные методы

Врачи удаляют разросшуюся жировую и соединительную ткань, которая накапливается при хроническом лимфостазе. Это позволяет уменьшить объем конечности и снизить потребность в компрессии.

Липосакция. Подкожную жировую клетчатку удаляют через небольшие проколы. Это основной метод при 2–3 стадии лимфедемы.

Липодерматофасцэктомия. Метод используют в случаях, когда липосакция невозможна. Врач иссекает участки кожи, подкожной клетчатки и фасций. При необходимости закрывает дефекты кожным лоскутом.

Прогноз и профилактика лимфедемы

На ранних стадиях лимфедема хорошо поддается контролю. Без лечения объем отека постепенно увеличивается. Плотные отложения затрудняют лимфоотток, кожа воспаляется, повышается риск тяжелых инфекций.

Чтобы замедлить прогрессирование, важно не пропускать компрессионную терапию, соблюдать режим двигательной активности, ухаживать за кожей и своевременно лечить даже небольшие повреждения.