Молодые эритроциты у молодежи

Про особенности течения и лечения анемии у детей рассказывает педиатр Данил Сергеевич Симановский.

У детей железодефицитная анемия требует лечения только в одном случае: если это так называемая физиологическая анемия первого года жизни. Причем снижение гемоглобина и (или) количества эритроцитов очень часто встречается у совершено здоровых детей в этом возрасте. Обычно это происходит с четырех до шести месяцев, у недоношенных детей раньше. Эта физиологическая анемия связана с тем, что внутриутробные запасы железа истощаются, а поступления железа с пищей извне еще очень ограничены.

Вопреки распространенному заблуждению, анемия у беременной не означает автоматически анемию у ребенка на первом году жизни. Однако степень выраженности дефицита железа и анемии очень сильно зависит от того, как протекала беременность, и особенно ее последний триместр – именно в этот период в печени ребенка депонируется большая часть железа. Если в последнем триместре был выраженный токсикоз, беременная переносила острые заболевания, получала активную терапию или если роды произошли преждевременно, то высока вероятность, что железодефицит и анемия разовьются раньше и потребуют лечения препаратом железа.

Также на вероятность развития анемии у ребенка первого полугода жизни напрямую влияет процесс родов, в частности, как быстро и насколько высоко была пережата пуповина после рождения, была ли кефалогематома и множество других нюансов, например, многократный ежедневный забор венозной крови в первые дни жизни, если ребенок находился в палате интенсивной терапии новорожденных. Каждое из перечисленных обстоятельств само по себе вряд ли сможет вызвать постгеморрагическую железодефицитную анемию – так называется анемия вследствие кровопотерь. Но вот в совокупности с физиологическими факторами железодефицита у младенца это все уже точно приведет к анемии. Тогда, как правило, анемия отмечается уже в три месяца или даже раньше, когда мы впервые берем клинический анализ крови у здорового малыша.

Почему препарат железа не назначают, как витамин Д, профилактически или как только гемоглобин падает ниже нормы (для детей до года норма, кстати, не менее 110 г/л)? Недоношенным детям так и назначают, профилактически в течение двух–трех месяцев. Но если речь идет о доношенном младенце в отсутствие очевидных причин для железодефицита, то вначале необходимо убедиться в правильности диагноза: железодефицитная ли это анемия и, если да, то какой степени. Есть масса анемий другого происхождения: это и специфические для периода новорожденности гемолитическая анемия на фоне желтухи (гемолитическая болезнь новорожденных), и наследственные анемии, и спорадически (случайно) встречающиеся. Часть из этих анемий протекают с разрушением эритроцитов и накоплением в организме железа, которое в чрезмерных количествах токсично.

Именно поэтому нельзя все анемии лечить железом, как только обнаружено снижение гемоглобина или эритроцитов. Вначале необходимо поставить диагноз, а это задача врача. Категорически нельзя самостоятельно, без назначения врача принимать препарат железа!

Одной из особенностей детей первого года жизни является их высокая приспособленность к различным неблагоприятным факторам, в том числе к дефициту кислорода в тканях – гипоксии. В ответ на нее костный мозг мгновенно начинает штамповать дополнительные эритроциты, укомплектовывая их гемоглобином, который и захватывает молекулы кислорода в сосудах легких и доставляет его каждой живой клетке организма. Каждая единица гемоглобина состоит из большого закрученного белка «глобина» и молекулы железа «гема». Однако в условиях дефицита железа организм вынужден в каждый эритроцит класть меньше гемоглобина, так как «гемов» мало. В результате снижается содержание гемоглобина в эритроците, он становится меньше размером. Костный мозг очень торопится, так как из-за меньшей кислородсвязывающей способности маленькие эритроциты не справляются с гипоксией, поэтому выпускает в системный кровоток еще молодые, не дозревшие эритроциты, которые еще не избавились от ядра и не могут полноценно выполнять свои функции.

В результате мы видим в клиническом анализе крови, что гемоглобин понижен, а эритроцитов нормальное или повышенное количество. Внимательно изучив этот анализ, врач вам сможет рассказать о характере анемии, ее степени и признаках железодефицита. При железодефицитной анемии, и физиологической в том числе, всегда будут снижены MCV, MCH, MCHC или цветовой показатель. При микроскопии могут быть отмечены гипохромия, пойкилоцитоз, микроцитоз. Не пугайтесь, выявление таких изменений не требует немедленных действий, поэтому не нужно вызывать неотложную помощь или обращаться в приемное отделение больницы. Тут требуется спокойный анализ ситуации, ведь в большинстве случаев физиологическая анемия проходит сама и не требует медикаментозной коррекции, нужно только держать ее на контроле.

А вот если анемия нарастает или уровень гемоглобина остается пониженным на протяжении нескольких месяцев, необходимо проверить, насколько активно костный мозг компенсирует недостаток гемоглобина с помощью молодых эритроцитов. Для этого врач порекомендует сдать еще анализ на ретикулоциты - те самые молодые эритроциты. Их уровень косвенно показывает вероятность самостоятельного выхода из физиологической анемии без лечения железом.

Однако если мы убедились по клиническому анализу крови, что анемия легкой степени имеет все признаки железодефицита и не собирается проходить самостоятельно, необходимо оценить степень железодефицита. Нередкая ситуация в детском возрасте, когда анемия легкой степени, а железодефицит крайне выражен. Это знание нам понадобится для выбора препарата железа и определения длительности курса его приема в лечебной дозировке, а в дальнейшем - в профилактической для наполнения депо железа.

Биохимические показатели, которые отвечают за основные этапы железообмена, – это ферритин (депо железа), трансферрин (транспортная форма железа) и общая железосвязывающая способность (ОЖСС, показывает неудовлетворенный дефицит и готовность связывать с транспортными белками и транспортировать железо). Есть еще более тонкий показатель - так называемая латентная железосвязывающая способность (ЛЖСС), по которой мы также можем косвенно судить о глубине дефицита, и, конечно, сывороточное железо. В педиатрии нам важно изучить природу развития анемии и убедиться в ее железодефицитности, прежде чем назначить лечение. Еще раз подчеркнем, что постановка диагноза «железодифицитная анемия» и лечение препаратом железа возможны только после сдачи биохимического анализа крови на железо-комплекс, описанный выше.

Когда мы имеем дело с анемией у детей старше шести месяцев, то диагностический поиск и спектр патологий, которые мы должны исключить, практически аналогичны алгоритму для взрослых. В случае железодефицитной анемии нам необходимо понять ее причину и только после этого начинать терапию препаратами железа и витаминными комплексами.