Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

Я,		
	(Ф. И. О. гражданина)	

«		»		 г. рождения, зарегистрированный по адресу:		

	,	
(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)		

даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н (далее — виды медицинских  вмешательств,  включенных в Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в Обществе с ограниченной ответственностью «Единые Медицинские Системы».
Медицинским работником		
	(должность, Ф. И. О. медицинского работника)	
	
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г.  N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:

	.	
(Ф. И. О. гражданина, контактный телефон)		

(подпись)		(Ф. И. О. гражданина или законного представителя гражданина)	

(подпись)		(Ф. И. О. медицинского работника)	

«		»		 г.	
			(дата оформления)		

_________________________________________________________________________________________________________________

Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи:
1.	 Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза. 
2.	 Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование. 
3.	 Антропометрические исследования. 
4. Термометрия.
5.	 Тонометрия. 
6.	 Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций. 
7. Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций. 
8. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы). 
9.	 Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические. 
10. Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных). 
11. Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования. 
12. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно. 
13. Медицинский массаж. 
14. Лечебная физкультура.